1. Oropharengial Airway ) OPA) (در سایزهای 000,00,0,1,2,3,4,5) به رنگهای زرد، قرمز، نارنجی، سبز، سفید، سیاه، آبی و بنفش
2. Nasopharengial Airway ) NPA) ( با قطر داخلی 7,8,9 ) قبل از جایگذاری یک قطره فنیل افرین یا اپی نفرین داخل بینی چکانده می شود. در شکستگی استخوان قاعده جمجمه استفاده از NPA ممنوع است.
3. Combi-tube : این وسیله برای بزرگسالان بالای 16 سال استفاده می شود و تنها دو سایز دارد.
4. Larengial Mask ) LMA) : سایز 4 برای اوزان 50 تا 70 کیلو گرم و سایز 5 برای اوزان 70 تا 100کیلو گرم در نظر گرفته شده است.
اگر در تعبیه لوله تراشه دچار شکست شدیم جایگزین باید LMA باشد و ETT مجدداً بکار نمی رود البته این امر موقت بوده و هنگامی که بیمار به ICU منتقل شد لوله تراشه یا ETT جایگزین می گردد.
Advance cardiac life support
A:
1. Open Airway
2. Two breathing
3. Advanced Airway Management
4. ETT (endothraceal tube)
5. LMA (larengial mask airway)
6. CT (combo-tube)
B:
. Bag Valve mask
C:
1. IV/Io
2. Monitoring
3. Drugs
D:
. Differential Diagnosis Search
در احیا اولویت با BLS است و لوله گذاری داخل تراشه در مرحله ACLS مطرح می شود. تزریق در درجه اول داخل رگ و سپس داخل استخوان و در نهایت داخل تراشه در نظر گرفته می شود. کاف لوله تراشه Low Pressure Volume محسوب می شود لذا در باد کردن آن باید نهایت دقت مبذول گردد.
هنگام تعبیه لوله تراشه لوازم زیر باید در دسترس قرار گیرد و اقدامات لازم در خلال آن صورت پذیرد: ساکشن، گاید، کنترل کاف لوله تراشه در همان وضعیت قرار گیری داخل پوشش پلاستیکی، انواع ایروی، ETT شامل میلر و مکینتاش، آمبوبگ ، گوشی پزشکی، پنس مگیل RSI : سوکسینیل کولین، فنتانیل، تیوپنتال مانور سلیک: فشار روی غضروف کریکویید وارد شده تا مدخل گلوت دیده شود. هنگام لارنگوسکوپی با تیغه مکینتاش (خمیده) Valecola یا قاعده زبان باید بلند شود.
قانون لوله تراشه:
آقایان: 8 – 8.5 – 9
خانمها: 7 – 7.5
نوزاد زیر یک کیلو: 2.5
شیرخوار تا 6 ماه: 3 – 3.5
1 تا 3 سال: 4 – 5
3 تا 5 سال: 5 – 5.5
بچه ها 1 تا 8 سال: سن تقسیم بر 4 به اضافه 4
مثلاً بچه 2 ساله 5/4 = 4+ 4 : 2
طول لوله تراشه از کنار دهان مقابل اعداد زیر قرار می گیرد:
آقایان: 21 – 23
خانمها: 19 – 21
کودکان: 12 + 2 : سن
اگر لوله تراشه از بینی گذاشته شود عدد 3 به مقادیر فوق اضافه می شود.
در بحث دفیبریلاسیون سینه یک فرد معمولی تقریباً 70 تا 80 اهم مقاومت دارد. اثربخشی شوک بایفیزیک بهتر است زیرا قلب را در دو جهت تحریک می نماید. ژول واحد کار است و آن بر اساس فرمول زیر محاسبه می گردد: 200 ژول = زمان (ثانیه) × اختلاف پتانسیل (ولت) × شدت جریان (آمپر)
در دستگاه شوک Life pack بر خلاف سایر دستگاههای بایفیزیک که میزان ژول تا 200 قابل تنظیم است در آین دستگاه تا 360 ژول امکان ارتقای انرژی وجود دارد و در افرادی که مقاومت بالایی دارند از مقادیر تا 360ژول نیز استفاده می گردد.
در احیای قلبی ریوی زمان رگ گیری بعد از شوک دوم است و هنگام احیا تمام سرمها قطع می گردد.
اپی نفرین 1 در 10000 که در آمپولهای 10 میلی لیتری قرار دارد می بایست استفاده شود در غیر اینصورت اپی نفرین 1 در 1000 در سرنگ 10 سی سی رقیق کرده و بصورت بلوس بکار گرفته می شود. بدنبال هر تزریق 20 سی سی سرم نمکی از طریق سرم داده می شود یعنی معادل 300 قطره اما باید توجه کرد در احیای قلبی سرم بصورت Free ممنوع است زیرا قلب توانایی پمپاژ ندارد لذا حجم زیاد در داخل دهلیز راست جمع می شود و بدنبال آن پرفیوژن کرونر ها کم می شود.
ارایه حجم بالای مایعات وریدی ضمن احیا تنها در تروماها و بدنبال هموراژی با نظر پزشک ارشد انجام می گردد. دوز بالای داروها high dose در احیا توصیه نمی شود مگر در مسمومیت با بتابلوکرها یا مسمومیت با ارگانوفسفره، در خصوص اپی نفرین محدودیت دوز وجود ندارد ولی بکار گیری مقادیر بالای آن با عوارض همراه خواهد بود که خود در پس از احیا post CPR مشکل ساز خواهد بود. عضو دارای آنژیوکت را پس از تزریق بالا گرفته می شود تا دارو سریعتر در جریان خون قرار گیرد.
بهتر است آمیودارون را با سرم دکستروز رقیق شود. در ترکیب آمیودارون مقادیری الکل وجود دارد که خود در زمان تزریق سریع، منجر به افت فشار خون می گردد لذا دسترسی به یک رگ خوب و تحویل مایع بعد از تزریق دارو از اهمیت خاصی برخوردار است. سقف دوز آمیودارون 2.2 gr/24h است. تاکی کاردی بطنی پلی مورفیک به همراه QT طولانی تحت نام Torsade خوانده می شود که درمان آن سولفات منیزیم می باشد که می بایست آنرا با دکستروز 5درصد رقیق کرده و طی 60 دقیقه انفوزیون شود.
وازوپرسین:
در واقع همان هورمون آنتی دیورتیک ADH است که در برخی نروماها نیز اختلال در ترشح آن بوقوع می پیوندد و عملکرد آن تنگی عروق می باشد. لیدوکایین: دوز انفوزیون آن 1-4 mg/min است و نباید از 3mg/kg بیشتر باشد. اولویت همواره با CPR است که بهتر است با آنژیوکت شماره 14 رگ گیری انجام شود. در صورت عدم دسترسی به عروق، تزریق داخل استخوان IO مد نظر بوده و از قوزک خارجی استخوان تیبیا با سوزن جمشیدی استفاده می شود، ضمناً دوز دارو در این روش با همان دوز داخل رگی معادل است. اما در روش داخل تراشه دوز دارو 2 تا 5/2 برابر است و حتماً دارو با 5 تا 10 میلی لیتر نرمال سالین یا آب مقطر رقیق شود. تزریق آمیودارون و بیکربنات داخل تراشه ممنوع است اما پنج داروی نالوکسان ، آتروپین، وازوپرسین، اپی نفرین و لیدوکایین داخل تراشه مجاز می باشد(Endothraceal NAVEL). هرچند داروی اپی نفرین انقباض عروق کرونر را بدنبال دارد ولیکن هنوز داروی دیگری جایگزین آن نشده است.
کاپنوگرافی معیار خوبی برای ارزیابی صحت لوله گذاری است بطوریکه اگر عدد کاپنوگرام بالای 40 میلی متر جیوه را نشان دهد اینتوباسیون درست انجام شده است اما ارقام زیر 10 میلی متر جیوه بیانگر لوله گذاری غلط می باشد.
در احیای قلبی هدف پرفیوژن مطلوب است که اگر برون ده ادراری 30میلی لیتر در ساعت در Post Arrest ایجاد گردد نشانگر شرایط مناسب پرفیوژن می باشد. در احیای قلبی حتماً می بایست مغز بیمار محور درمان قرار گیرد.
مراقبتهای مجدد احیا شامل:
1. ABCD مجدداً بررسی می شود
2. کاهش دمای بدن بین 32 تا 34 درجه سانتیگراد یک اثر محافظتی بر روی مغز دارد و با کاهش متابولیسم مغز نیاز به اکسیژن را کاهش می دهد. کاهش دمای بدن تا مقداری که بیمار دچار لرز نشود(لرز متابولیسم را بالا می برد) بواسطه پتوی خنک کننده، سرم سرد صورت می گیرد
3. کنترل قند خون در بیمار بعد از احیا افزایش یا کاهش قند خون هر دو مخاطره آمیز است که میزان 140 تا 180 میلی گرم در دسی لیتر بعنوان مقدار مناسب معرفی شده است
دریافت مایع بعد از احیا به مقدار 1 تا 2 لیتر مورد توجه قار دارد همچنین بعد از CPR بالا رفتن قطعه ST از علایم جدی بوده که می بایست با آنژیوپلاستی بموقع درصدد رفع آن برآیند.
زمان اختتام احیا :
عوامل مهمی در این بین دخیل هستند که برخی از آنها شامل موارد زیر است:
· چند دقیقه احیا طول کشیده است؟
· اولین شوک چه زمانی داده شده؟
· زمان حضور تیم احیا چه موقه بوده است؟
· چه اقداماتی انجام شده است؟
· شرایط قبل از ارست قلبی چه بوده است؟
· پاسخهای بیمار چه بوده است؟
· ریتم قبل ارست چه بوده است؟
جهت خاتمه عملیات احیا با نظر پزشک ارشد به شرطی که به تمام عوامل برگشت پذیر توجه شده باشد و بیمار بیش از 20 تا 25 دقیقه آسیستول بوده باشد در چنین حالتی بعد از 30 دقیقه احیا می توان پایان احیا را اعلام کرد اما اخذ استریپ صاف از بیمار ضروری است.
موارد عدم تلاش برای احیا Do Not Attempt resuscitation :
بیمارانی که خودشان در زمان حیات یا وکیل آنها اجازه عدم احیای قلبی را داده اند جزو کسانی هستند که احیا در مورد آنها انجام نمی گردد البته در حال حاضر در کشور ما چنین قانونی وجود ندارد و همه بیماران باید احیا گردند.
Narrow Complex QRS:
1. Atrial
2. Ventricle
Atrial:
- Fix Conduction ……….. Narrow Complex
- Varied Conduction …..….Wide Complex
Regular:
1. Sinus Tachycardia
2. PSVT
3. AFL with Fix Conduction
Irregular:
1. AF
2. MAT
3. AFL with Varied Conducted
Wide Complex QRS:
Regular:
1. VT
2. Sinus Tachycardia with BBB
3. PSVT
Irregular:
1. AF with Accessory Path Way or BBB
2. Polymorphic VT
احیا در شیر خواران یک نفره: 30 به 2 خطی که دو نیپل را به هم وصل می نماید درست زیر آن با انگشت میانه و انگشت حلقه (فشار این انگشتها کمتر و کنترل شده تر است) فشردن سینه انجام می گردد که با عمق 4 سانتی متر یا یک سوم قطر قدامی خلفی می باشد.
احیا در شیرخوار دو نفره حرفه ای: روش دو شستی Thumbs 2و تنفس دهان به دهان و بینی
(عمق فشردن سینه در بزرگسال بیش از 5 سانتی متر در کودکان 5 سانتی متر و در شیرخوار 4 سانتی متر)
نکات برجسته در احیای قلبی ریوی 2010 بر اساس موارد مورد تاکید انجمن قلب آمریکا
1. تعداد فشردن سینه حداقل 100 بار در دقیقه (بیشتر از 100 بار در دقیقه)
2. عمق فشردگی در بزرگسالان حداقل 5 سانتی متر یا 2 اینچ ، در شیرخواران و کودکان یک سوم قطر قدامی خلفی سینه بطوریکه در شیرخواران 5/1 اینچ یا 4 سانتی متر و در اطفال 2 اینچ یا 5 سانتی متر
3. اجازه دهید سینه بعد از هر فشردن سینه بحالت اولیه برگردد
4. کمترین وقفه در ضمن دوره های فشردن سینه بکار برده شود
5. فشردن سینه محکم و سریع در محل وسط سینه انجام شود
6. از تهویه بیش از اندازه اجتناب شود
7. تبدیل ABC یعنی راه هوایی- تنفس- فشردن سینه جهت برقراری جریان خون به CAB یعنی ابتدا برقراری جریان خون بواسطه فشردن قفسه سینه و سپس باز کردن راه هوایی و بعد بررسی تنفس و در صورت نیاز ارایه تنفس به بیمار که در بزرگسالان و اطفال و شیرخواران CAB به ترتیب اعمال می گردد مگر در نوزادان تازه متولد شده است بطوریکه اساسی ترین عنصر در احیای پایه، فشردن سینه و دفیبریلاسیون می باشد که بویژه در بیماران دچار VT و VF و متعاقب آن ارست قلبی این مهم بدلیل اتلاف زمان در بازکردن راه هوایی و ارایه تنفس و بکارگیری تجهیزات تهویه مورد تاخیر قرار می گرفت.
8. اگر یک احیاگر منفرد به یک فرد قربانی با غش ناگهانی برخورد نماید ممکن است فرض نماید که فرد دچار ایست قلبی شده که قابل برگشت با شوک می باشد لذا ابتدا سیستم پاسخگویی اورژانس را فعال می نماید سپس دفیبریلاتور خارجی خودکارAED را تهیه کرده و به سوی قربانی باز می گردد تا عملیات احیا را با فشردن سینه شروع کرده و از AED استفاده نماید. اما در یک فرد با ایست قلبی ناشی از خفگی مثل غرق شدن در آب، حق تقدم با شروع عملیات احیا است که با فشردن سینه بهمراه ارایه تنفس برای 5 دوره که مجموع در حدود 2 دقیقه بطول می انجامد که این پروسه قبل از فعال کردن سیستم پاسخگویی اورژانس می باشد.
9. زنجیره بقای بزرگسالان در احیای 2010 شامل:
· تشخیص سریع ایست قلبی و فعال کردن سیستم پاسخگویی اورژانس
· احیای بموقع و تاکید بر فشردن سینه
· تحویل شوک سریع
· بکارگیری احیای قلبی پیشرفته
· تجمیع مراقبتهای قلبی پس از ایست قلبی
10. در بحث بررسی تنفس سه بخش نگاه کردن و گوش کردن و احساس کردن از الگوریتم احیای پایه حذف شده و به جای آن در برخورد با فرد مورد نظر اگر بیمار تنفس نداشت یا تنفس بریده بریده داشت گنجانده شده است
11. تاکید بر کیفیت احیا مورد توجه قرار دارد بصورتیکه فشردن سینه با تعداد بالا و عمق کافی، بازگشت سینه به وضعیت قبلی، کمترین مکث در دورهای فشردن سینه دارای اهمیت ویژه است
12. فشردن سینه تا آماده شدن و بکارگیری دستگاه AED ادامه یابد
13. گاهی ایست قلبی با تظاهراتی مثل فعالیتهای شبیه تشنج یا تنفسهای بریده بریده شروع شود که باید بموقع توسط احیاگر شناسایی شود
14. در صورت حضور دو احیاگر، نفر دوم جهت تهیه و آماده سازی دستگاه AED اقدام می نماید.
15. بررسی نبض نباید بیش از10 ثانیه بطول انجامد و در صورتی که در طی این زمان نبض قابل لمس نبود باید فشردن سینه را بلافاصله شروع نمود
16. پیش از این در راهنمای سال 2005 توصیه بر فشار غضروف کریکویید توسط احیاگر سوم جهت فشردگی مری در برابر مهره های گردنی بود تا از اتساع و بازگشت محتویات معده ضمن بکارگیری آمبوبگ جلوگیری شود اما خود این امر مانعی برای تهویه محسوب می گردد لذا در راهنمای 2010 فشار غضروف کریکویید ضمن تهویه دیگر بصورت رایج توصیه نمی شود
17. فشردن سینه با تعداد 30 بار در طی 2 دقیقه مقدم است بر ارایه دو بار تنفس، که این امر برای جلوگیری از بروز تاخیر در شروع فشردن سینه در نظر گرفته شده است
18. بکار گیری دستگاه AED در همه اماکن عمومی مورد توصیه قرا گرفته است، همچنین برای بیمارستانها بعنوان دفیبریلاسیون سریع با هدف ارایه شوک در کمتر یا مساوی 3 دقیقه از وقوع کلاپس بویژه مکانهایی که مهارت پرسنل در تشخیص ریتم قلبی یا بکارگیری از دفیبریلاسیون در آنها کم می باشد
19. برای استفاده از AED در کودکان 1 تا 8 سال احیاگر باید از سیستم تقلیل دهنده اطفال استفاده نماید در غی اینصورت باید از AED استاندارد استفاده شود، برای شیرخواران (زیر یک سال) دفیبریلاتور دستی ارجح تر است در غیر اینصورت از AED با تضعیف کننده اطفال بهره گرفته می شود که در صورت عدم دسترسی، ممکن است از AED بدون تضعیف کننده استفاده شود
20. دوز انرژی جهت شوک برای اطفال 2 ژول به ازای هر کیلو گرم می باشد اما برای شوکهای متعاقب 4 ژول به ازای هر کیلو در نظر گرفته می شود، بالاترین میزان انرژی نباید از 10 ژول به ازای هرکیلو بالاتر باشد
21. تاکیکاردی بطنی مونومورفیک پایدار Stable در یک فرد بزرگسال به شوک (سینکرونایز) چه دستگاه مونوفازیک و چه بایفازیک به میزان 100 ژول به خوبی پاسخ می دهد، کاردیوورژن سینکرونایز نیاید برای VF استفاده شود زیرا در فیبریلاسیون بطنی QRS توسط دستگاه یافت نمی شود لذا تحویل انرژی صورت نمی پذیرد، کاردیوورژن سینکرونایز همچنین نباید برای تاکیکاردی بطنی بدون نبض و تاکیکاردی بطنی پلی مورفیک بکار گرفته شود این ریتمها نیازمند تحویل شوک غیر سینکرونایز با انرژی بالا می باشد.
22. اگر شیرخوار یا کودک غیر پاسخگو بوده و تنفس نداشته یا تنفس بریده بریده داشته باشد، ارایه کننده مراقبت بهداشتی برای 10 ثانیه جهت بررسی نبض تلاش می نماید (نبض براکیال در شیرخواران و نبض کاروتید یا فمورال در کودکان) اگر در طی 10 ثانیه نبض لمس نشد یا از وجود آن مطمئن نگردید اقدام به فشردن سینه می نماید چرا که مطالعات نشان داده اند که در شرایط فوریت، تعیین وجود یا عدم نبض چه برای ارایه کنندگان مراقبت بهداشتی و چه برای افراد غیر متخصص چندان قابل اعتماد نیست
23. پیس میکر بصورت روتین برای بیماران با ارست قلبی آسیستول توصیه نمی شود، در بیماران برادیکاردی علامت دار و دارای نبضی که به دارو درمانی پاسخ نمی دهند پیس ترانس کوتانئوس، توسط ارایه کنندگان مراقبت بهداشتی آماده می گردد که در صورت عدم کارآمدی آن، پیس داخل وریدی (ترانس ونوس) از طریق ورید مرکزی قدم بعدی تلقی می گردد البته پیس داخل قلبی یا اینتراکاردیاک نیز مد نظر قرار می گیرد
24. ضربه به سینه در ایست قلبی غیر شاهد در خارج بیمارستان استفاده نمی شود مگر برای یک بیماری که ما شاهد وی هستیم و تحت مانیتورینگ دچار تاکیکاردی بدون نبض شده و تهیه بموقع دفیبریلاتور امکان پذیر نیست و بواسطه ضرورت احیا و شوک بکار برده شود البته ضربه به سینه مشکلاتی بدنبال دارد شامل: شکستگی استخوان جناغ، استئومیلیت، سکته مغزی و تحریک قلب برای بروز آریتمی های بدخیم در بزرگسالان و کودکان همچنین نباید بخاطر این ضربه شروع احیا و شوک به تاخیر بیافتد
25. علیرعم وجود راههایی برای اطمینان از لوله گذاری، کاپنوگرافی یکی از روشهای معتبر برای تایید جایگذاری صحیح لوله داخل تراشه می باشد که مانیتورینگ امواج کاپنوگرام در هنگام جابجایی و انتال بیمار در این خصوص پر اهمیت می نماید. خون در زمان گردش از داخل ریه CO2 خود را خارج می نماید و کاپنوگراف به عنوان یک مانیتورینگ فیزیولوژیک عملکرد مناسب فشردن سینه و بازگشت جریان خودبخودی موثر را نمایش می دهد. فشردن غیر موثر سینه باعث افت فشار انتهای بازدمی CO2 یا PETCO2 می گردد از سویی بازگشت ناگهانی گردش خون خودبخودی با شیب بالارونده کاپنوگرام همراه خواهد بود
26. انرژی اولیه توصیه شده جهت کادردیوورژن فیبریلاسیون دهلیزی با تجهیزات بایفیزیک 120 تا 200 ژول و کاردیوورژن فیبریلاسیون دهلیزی با تجهیزات مونوفیزیک 200 ژول است، کاردیوورژن فلاتر دهلیزی و سایر تاکیکاردی های فوق بطنی نیاز به انرژی کمتری دارد و چه با تجهیزات بایفیزیک و چه مونوفیزیک میزان انرژی کاربردی اولیه50 تا 100 ژول در بزرگسالان می باشد
27. در احیای قلبی مغزی ریوی 2010 بر افزایش کیفیت عملکرد در دو مقوله فشردن سینه و بکارگیری سریع و بموقع دفیبریلاسیون در VF و VT بدون نبض تاکید دارد بطوریکه دسترسی به رگ، بکارگیری دارو و استفاده از تجهیزات راه هوایی پیشرفته نباید منجر به تاخیر در فشردن سینه و تحویل شوک گردد
28. آتروپین دیگر بصورت رایج در مدیریت PEA/آسیستول استفاده نشده و از الگوریتم احیای قلبی پیشرفته حذف شده است، الگوریتم درمان تاکیکاردی با نبض نیز ساده شده است بطوریکه آدنوزین در تشخیص و درمان اولیه تاکیکاردی مونومورفیک با کمپلکس پهن با مشخصاتی شامل stable و منظم غیر قابل افتراق توصیه می گردد، این نکته قابل ذکر است که آدنوزین نباید در تاکیکاردی نامنظم با کمپلکسهای پهن استفاده شود زیرا باعث تبدیل آن به ریتم VF می گردد
29. برای درمان برادیکاردی علامت دار و ناپایدار در بزرگسالان در صورت بی اثر بودن آتروپین، انفوزیون داروهای کرونوتروپ برای فعال شدن ضربان قلب توصیه می گردد
30. مراقبتهای بعد از ارست قلبی بخش جدیدی در گاید لاین 2010 انجمن قلب آمریکا محسوب می گردد که به آن توجه ویژه می شود که بر اساس حمایتهای قلبی ریوی و حمایتهای نرولوژیک قرار دارد که شامل کاهش دمای بدن و percutaneous coronary interventions PCIs است که در موارد سندرم کرونری حاد در نظر گرفته می شود. به دلیل وقوع حملات صرع در بیماران بعد از ارست قلبی، الکتروآنسفالوگرافی سریع و تشخصیص بموقع تشنج جهت مانیتورینگ متناوب یا مستمر بیماران در حال کوما که در فاز بعد از بازگشت خودبخودی گردش خون قرار دارند در مراقبتهای بعد از ارست مورد توجه قرارمی گیرد
31. بعد از بازگشت گردش خون خودبخودی نظر بر این است تا بیمار تحت مانیتورینگ اکسیمتری دریافت اکسیژن تیتره داشته به نحوی که غلظت اکسیژن خون مساوی یا بالاتر از 94 درصد بوده اما همواره پایین تر از 100 درصد قرار گیرد چراکه O2Sat 100% میتواند فشار سهمی اکسیژن (PaO2) 80 تا 500 میلی متر جیوه را در پی دشته باشد
32. در بیماران سندرم کرونری حاد که علامتی از دیسترس تنفسی ندارند و O2sat<94 نیز نداشته باشند تحویل اکسیژن ضرورتی ندارد، همچنین مرفین در بیماران STEMI بکار برده می شود اما در بیماران آنژین ناپایدار و NSTEMI مرفین با احتیاط مصرف شود
ترجمه و تدوین: سعید پاتینان ،کارشناس پرستاری دانشگاه علوم پزشکی تهران، شهریور 1390
Saeidpatinan@yahoo.comSaeidpatinan.blogfa.com
م. صالحی
***پایگاه اورژانس 115
************************
************************
